吴幼华 闽南师范大学商学院
摘要：从GATS对服务贸易界定的四种模式出发，深入剖析我国中医药服务贸易发展的现状和问题。研究发现：中医药服务贸易的跨境交付、境外消费、商业存在、自然人流动等四种模式都有所发展，但整体仍处于初级阶段，规模尚小，发展不平衡，面临种种非关税壁垒。因此应从标准先行、深化谈判、多元化主体、开发特色服务、创新人才培养等方面，进一步推动我国中医药服务贸易的发展。
中医药服务贸易是一个国家或地区与另一个国家或地区进行的以中医药服务为内容的国际服务贸易。发展中医药服务贸易有助于促进中医药服务的国际传播与发展，打造中国服务品牌，提升我国文化软实力和国际影响力。因此，我国高度重视中医药服务贸易的发展，先后出台《关于促进中医药服务贸易发展的若干意见》、《中医药健康服务发展规划（2015-2020）》、《中医药“一带一路”发展规划（2016-2020）》、《中医药发展战略纲要（2016-2030）》等一系列政策和指导意见，旨在促进中医药服务贸易的发展。中医药服务贸易涉及内容广泛，本文主要以中医药服务贸易的跨境交付、境外消费、商业存在、自然人移动等四种模式为切入点，对我国中医药服务贸易发展的现状和面临的问题展开分析。
一、我国中医药服务贸易发展的现状
（一） 跨境交付模式
中医药服务贸易的跨境交付模式是指国内服务提供者在中国境内向国外居民提供中医药服务，并在消费者所在领土内（即他国境内）交付，如中医药远程诊疗、远程会诊、医疗咨询、远程教育等。互联网、云计算、数字化医疗设备等技术的迅速发展，拓展了我国中医药远程服务的范围，实现跨境服务的可交易性。2011年辽宁中医药大学附属医院与日本医疗网络服务株式会社合作，开通中日两地中医专家远程诊疗服务系统，跨境诊疗国际患者。2014年我国首个跨境中医药健康服务平台“海上中医”落户德国，通过整合现代中医信息采集技术，发挥上海中医的人力资源优势，把传统中医的诊断模式数字化，实现境外的远程诊断。近几年，“海上中医”与阿联酋、瑞士、意大利、奥地利等国家合作，共建远程医疗服务体系，建立了多个中医服务贸易跨境服务终端。
（二）境外消费模式
中医药服务贸易的境外消费模式是指国内服务提供者在中国境内为国外居民提供中医药服务，并在提供者所在领土内（即中国）交付，包括：（1）为外籍人士提供中医药医疗服务。随着中医药国际化进程的深入，中医药逐渐被世界诸多国家认可，在国内接受中医药医疗服务的外籍人士不断增加。2017年，我国境内292个中医药服务机构共接诊外籍患者25万人次，接收住院3.1万人次。2019年前5个月，纳入统计的161家境内中医药服务机构，共接诊外籍患者13万人次。（2）中医药健康旅游服务。我国旅游资源丰富，吸引众多国际游客，加上中医在治疗慢性病、疑难杂症、治未病等方面具有独特的效果，所以中医药国际健康旅游颇受欢迎。早在2002年三亚国际友好中医疗养院率先开展“中医疗养游”，截止至今，已为4万多位外宾提供服务。此后东北三省、内蒙古、新疆、广东、四川、江苏、云南、北京等省市相继推出中医药国际健康旅游项目。（3）中医药跨境教育服务，主要以为留学生提供教育服务为主。入世以来，我国高等中医药院校招收留学生人数逐年增加，2016年突破2000人，2018年增至2638人。此外，我国还开设中医研习班、进修、培训等教育服务模式。2018年10月，36位来自四大洲19个“一带一路”沿线国家的卫生部官员、西医医生和医学教授等到上海参加中医药研习班。
（三） 商业存在模式
中医药服务贸易的商业存在模式指国内服务提供者到他国（地区）境内设立中医药服务商业实体，跨境提供中医药服务，主要包括：（1）海外中医药医疗机构。据统计，目前全球有194个国家或地区设有中医药医疗机构。在境外设立中医药医疗机构的主体包括：国内的中医药高等院校，比如北京中医药大学与德国合作设立的“魁茨汀中医医院”；中医药企业，比如同仁堂、天士力等60家中医药企业在30多个国家（地区）开办中医药医疗机构；中医医院，比如广安门医院在马来西亚、新加坡设立海外中医门诊部；还有中医个人在境外开设小诊所。（2）海外中医药教育机构。早在20世纪90年代我国中医药院校便在国外开展合作办学，如北京中医药大学与英国密德萨斯大学、南京中医药大学与澳大利亚皇家墨尔本理工大学等。目前，全国42所中医药专业高等院校几乎都参与海外中医药教育机构的教学。（3）中医药海外中心。数据显示，至2016年中国政府已立项支持在海外建立10个中医药中心，2019年又批准支持建设31个“一带一路”沿线国家海外中医药中心。中医药海外中心的业务以中医医疗保健为主，同时也承担教育教学、科研开发、产业项目、文化传播等业务。
（四） 自然人流动模式
中医药服务贸易的自然人流动模式是指我国的中医药服务提供者到消费者所在领土内通过自然人存在方式提供中医药服务。包括：（1）援外医疗队。据统计，中医药医疗人员约占中国向亚洲、非洲、拉丁美洲的70多个国家派遣的医务人员总数的10%。（2）派遣中医药人才到合作办学的院校或机构提供教学、医疗、科研等支持，例如北京中医药大学每两年派出15名中医药专家到魁茨汀中医医院。（3）派遣中医药相关人员，到境外参加国际学术会议、从事中医药文化宣传或国际化交流等。比如，2019年7月，在“中医药文化和健康旅游新西兰推介活动”上，中医师们向当地市民传播传统中医药文化，吸引了近600名惠灵顿民众参加。
二、我国中医药服务贸易发展面临的问题
（一）国际标准化水平亟待提高
由于中医药标准化建设起步较晚，2014年ISO/TC249才发布第一个涉及中药材的国际标准《中医药——人参种子种苗》。加上中医药服务标准化的复杂性，中医药国际标准化水平仍有待提高，通过国际标准的数量低，涉面窄。截至2019年11月，ISO/TC249总共发布45项中医药国际标准，其中2014年2项，2015年3项，2016年2项，2017年16项，2018年9项，2019年13项。首先，跟中药材相关的国际标准仅12项，涉及人参、五味子、丹参、三七、艾叶、灵芝、板蓝根、金银花、铁皮石斛、天麻等十种中药材。而我国中药材种类繁多，目前使用的中药有5000种左右，用中药材配置的方剂更是不计其数。相比之下，已发布国际标准的中药材数量是微乎其微。再者，发布的国际标准主要涉及中药材（十种），针灸，拔罐，刮痧，无烟艾灸、中药煎药机、舌诊仪、腹诊仪、熏蒸设备等仪器设备，以及中药编码的规则、中药方剂的编码规则、中药材商品规格等级通则等，但是对于中医诊疗诊断和临床疗效评价标准、中医药质量控制的标准、中医药教育培训统一的标准、全球市场中医药人员的职称认定标准、中医药方剂的标准等仍尚未涉及。
（二） 面临国外立法和制度的制约
目前中医药服务贸易发展面临着国外各国法律的制约，通过中医药相关立法的国家为数不多。在欧洲，仅匈牙利、葡萄牙、瑞士等三个国家通过立法。在北美洲，仅美国和加拿大通过立法，其中美国有48个州和华盛顿特区出台针灸或中医法，但有45个州和特区只承认针灸医师的合法性。在大洋洲，新西兰和澳大利亚通过立法。在亚洲，共9个国家通过立法，数量相对较多，其中韩国（1996年）、越南（2000年）、缅甸（2000年）、日本（2000年）、朝鲜（2000年）、新加坡（2001年）承认中医的法律地位，泰国只承认中医药合法化，马来西亚2006年认可针灸的合法性，菲律宾则是确立传统医学（包括中医药）的法律地位。在非洲，仅南非确立包括中医针灸在内的多种疗法的合法地位。在所有通过立法的国家中，只有匈牙利和澳大利亚是全面立法，其他国家大多数只认可针灸的法律地位。
诸多不承认中医法律地位的国家，则通过设定行业市场准入标准，限制我国中医从业人员的自然人流动。有些国家不认可中国的执业中医师证书，比如瑞士、加拿大规定执业人员必须通过联邦职业考试方可获得执照，这在很大程度上阻碍了我国中医师出境提供服务。另外，在大多数国家，中医并没有纳入全民医疗保险制度，中医医疗报销覆盖率低。资料显示，全球有18个国家将针灸纳入医疗保险制度，纳入医保的基本仅适用于针灸。比如荷兰，虽然70%-100%的中医治疗费用可以报销，但仅适用于针灸，其他的中医治疗、推拿、甚至服用的中药等都不能报销。
（三）发展不平衡
1、区域分布不平衡，区域影响有待加强。比如在中医药国际教育服务上，我国每年招收的中医药留学生65%以上来自亚洲，而北美州、南美洲、大洋洲的占比极小。从中医药海外中心的地域分布来看，大多集中在东南亚和中东欧地区，非洲占比较少，南美州还存在空白。
2、服务类别不平衡，针灸占较大比重。针灸是中医药服务贸易最早走出去的代表。在境外提供的中医医疗服务上，针灸被认可度较高。据统计，目前全球有103个成员国认可使用针灸，但其他项目相对较少。在中医药教育服务贸易方面，来华留学生选择学习的专业主要集中在针灸专业，其他专业如康复、推拿、中西医结合等则较少。
3、服务贸易主体单一，发展不平衡。从事中医药服务贸易的主体多以公立的医院、中医药大学、国有控股的中医药企业为主，民营企业或中医医疗机构较少。公立医院和中医药大学的性质是事业单位，都是出于社会公益目的经营，不能从事营利性的商业活动，所以很难在商业性强的服务贸易中发挥较大的作用。
（四）专业人才严重短缺
在国内，我国一直存在着中医药专业技术人员短缺的问题，大多数卫生技术人员都是西医技术人员，而中医执业（助理）医师、见习中医师、中药师（士）等中医药技术人员的占比非常低。2010年全国中医药专业技术人员共404372人，占全国卫生技术人员的比重为6.9%；2018年总人数增至714937人，但其占比仍然较低，仅为7.5%。在人才培养上，近年来全国中医院校、西医院校和非医学院校等培养的专业人才数量虽有所增加，但总体规模仍然较小。2018年各高等院校的中医药专业在校生911427人，毕业233964人，新招收中医药专业学生284239人。而且院校教育存在中医教育西化、中医思维薄弱、中医技能缺失等问题，在一定程度上导致中医药人才储备不足。中医药人才在国内市场供给不足，无法满足国内患者的需求，更难为国外患者提供服务。面向国际市场的中医药服务贸易对专业人才的素质要求更高，不仅要精通中医药理论知识、具备丰富的中医药临床经验，还需要掌握一门外语、了解对象国的民族文化、具备跨文化交流的能力。我国中医药专业的人才虽然具备中医药专业知识和临床经验，但由于长期处于超负荷的工作状态，很难安排时间学习非中医药的知识，更难从事具体的国际中医药服务实践，因此面向国外市场的中医药服务贸易专业人才更是严重缺乏。
